Jaké jsou nejčastější příznaky arytmie srdce, podle nichž ji laik rozpozná? Které jsou nejčastější arytmie? Liší se projevy různých arytmií? Mají se lidé v první fázi obrátit na praktického lékaře?
Srdeční arytmií nazýváme jakoukoliv nepravidelnost srdečního rytmu a lze je v zásadě rozdělit do dvou hlavních skupin: 1. arytmie, které způsobují pomalou srdeční akci, tyto nazýváme bradyarytmie; 2. arytmie, které se projevují rychlou srdeční činností, jedná se o tachyarytmie. Podle toho také můžeme charakterizovat příznaky. V případě pomalé srdeční činnosti je to nejčastěji únava, slabost až poruchy vědomí, v druhém případě – tedy u rychlé srdeční akce je to pocit bušení srdce na hrudi, pocit horka, mohou ji doprovázet bolesti na hrudi a dušnost a také poruchy vědomí.
U tachyarytmií je pak velmi zásadní, pokud rychlá srdeční akce vzniká v srdečních síních a nebo v srdečních komorách. Komorové arytmie totiž mohou být i život ohrožující, v případě komorové tachykardie a komorové fibrilace (míhání komor) může být pak smrtící, pokud ihned nedojde k resuscitaci nemocného. Komorové arytmie a fibrilace komor se vyskytuje nejčastěji v souvislosti s akutní fází infarktu myokardu anebo jako jeho dlouhodobý následek.
Nejčastější srdeční arytmií je fibrilace síní, v běžné populaci se vyskytuje zhruba v rozsahu 1-4%, její četnost stoupá s věkem a u osob starších 75 let se může vyskytovat až ve 12%. V Evropě je postiženo fibrilací síní 11 miliónů lidí, tedy arytmií charakterizovanou nepravidelným a často zrychleným srdečním rytmem, a v České republice se vyskytuje až u 300 000 pacientů, tj. zhruba 10.000 nemocných by každý rok mělo absolvovat nějakou kauzální (příčinnou) terapii této arytmie.
Co je fibrilace síní? Při jakých příznacích se má člověk obrátit na odborníka?
Fibrilaci síní je možné popsat jako naprosto chaotickou, dys-organizovanou elektrickou aktivaci srdečních síní, přičemž chaotická a naprosto nepravidelná srdeční aktivace neodpovídá metabolickým potřebám organizmu. Takže se pak akce ze síní převádí na srdeční komory naprosto nepravidelně a může tedy být velmi rychlá a nebo i velmi pomalá. V zásadě ale srdeční akce neodpovídá potřebám organizmu, protože původně funkční aktivační, převodní systém specializovaných buněk, které zajišťují pravidelnost srdeční akce přestává fungovat a aktivitu přebere elektrický chaos. Srdce pak nefunguje jako ideální pumpa. Fibrilace síní má několik stádií, klinických podob. Jednak se objevuje nahodile a překvapivě pro pacienty vzniká v drtivé většině případů v klidu nebo v době spánku, nicméně ještě umí končit. Epizody fibrilace jsou zatím jen přechodné, nazýváme ji paroxysmální. Druhou skupinu nemocných pak charakterizuje již trvalá arytmie, která jako rytmus dominuje, jde o chronické, říkáme jim perzistující formy fibrilace síní. Lze ji třeba na přechodnou dobu ukončit elektrickým výbojem – kardioverze (provádí se již několik dekád a to v krátkodobé anestezii). Nicméně v této době již je pro nás tato forma arytmie také hůře léčitelná. Pouze polovina evropských pacientů (52 %) je dobře zaléčena pomocí léků – antiarytmika a méně než 4 % vhodných pacientů podstoupí možnou cílenou invazivní léčbu (katetrizační ablaci), která, pokud je provedená v časnějších fázích záchytu arytmie, tak je podle nedávno publikované studie ATTEST 10 x účinnější ve srovnání s chronickými formami arytmie a dokáže oddálit přirozenou progresi – tedy zhoršování této arytmie. Pokud tedy pacient sám vnímá nepravidelnost srdečního rytmu, zejména pokud jde o již výše popsané pocity bušení srdce na hrudi, záchyt nepravidelné srdeční akce, měl by navštívit kardiologa, který určí další postup.
Jaká jsou rizika fibrilace síní?
Fibrilace síní může vést k závažným zdravotním komplikacím. Nejenom, že představuje vyšší riziko vzniku srdečního selhání, které je 2,5 x vyšší; nejzásadnější je její vliv na výskyt cévní mozkové příhody, tedy mozkové mrtvice. Během chaotické a nekoordinované elektrické aktivity levé síně v této dutině krev neproudí laminárně. Krevní tok se zpomaluje a jako výsledek tohoto fenoménu je vyšší stupeň srážlivosti krve, tedy vznik krevní sraženiny. Ta se vytvoří nejčastěji v určitém oddílu levé síně, říkáme této výchlipce ouško levé síně a při změně frekvence nebo rytmu se může uvolnit a vlastně nejkratší možnou cévní cestou se dostat až do cirkulace mozku, kde tato sraženina uzavře průsvit zásadních tepen vyživujících mozek kyslíkem. Vznikne mozková mrtvice a pokud nedojde k rychlému odstranění tohoto uzávěru (opět katetrizační intervencí nebo rozpuštěním sraženiny speciálními léky), nemocný je většinou celoživotně invalidizován. U šťastnějších pacientů se krevní sraženina cévám odstupujícím do mozku vyhne a uzavře například tepny končetin a to jak rukou tak nohou. Tam je řešení take naléhavé, ale přeci jen díky jinému metabolismu kosterního svalstva máme na řešení tohoto stavu více času. U nemocných s fibrilací síní je rizko cévní mozkové příhody 5x vyšší oproti člověku s normálním srdečním rytmem. Nicméně včasné odhalení FS a časnější přístup k léčbě mohou ovlivnit progresi onemocnění a potenciálně zlepšit kvalitu a očekávanou délku života pacientů. Zásadním postupem při zjištění FS je zahájení preventivní léčby, která snižuje riziko vzniku krevní sraženiny, tedy i vzniku mozkové mrtvice. Jde o zahájení antiokoagulační léčby, lidově “ředění krve”, což je zásadní postup a tuto léčbu je v podstatě potřebné zahájit podle existujících a dobře ověřených rizikových stratifikačních schémat. Nicméně to posoudí právě lékař specialista – nejlépe kardiolog. V určitých případech lze při nesnášenlivosti nebo závažných krvácivých projevech této léčby provést mechanický – opět intervenčně katetrizační technikou provedený – uzávěr výše popsaného útvaru v levé síní – ouška levé síně, protože v této anatomické výchlipce se tvoří právě až 98% prokázaných krevních sraženin.
Stoupá počet nemocných s těmito chorobami v ČR? Co je podle Vás příčinou?
Na tuto otázku musím odpovědět: ANO. Především fibrilaci síní se svým rostoucím výskytem je možné popsat jako zdravotní epidemií zejména posledních dvou desetiletí. Představuje významnou finanční zátěž pro systémy zdravotní péče s náklady až 3 236 miliónů eur ročně v některých evropských zemích. Lze očekávat, že se do roku 2030 počet osob s FS zvýší až o 50 % a do roku 2050 bude mít Evropa největší nárůst pacientů s FS ze všech regionů světa v důsledku ekonomického růstu, stárnutí populace a zvýšené prevalence rizikových faktorů FS v západních zemích. Samotnou příčinu tohoto nárůstu není možné zcela s jistotou definovat, nicméně nejspíše jde o poruchu adaptace našeho organizmu na civilizační procesy, s kterými je spojen vývoj naší západní civilizace. Zhruba lze říci, že se spíše jedná o poruchu vegetativní neuroregulace, což se pak promítá do stavu aktivace srdeční svalové buňky, která je více dráždivá. Ale to je jen spekulace. Jisté však je jedno, v případě zjištění jakékoliv arytmie, je potřeba zjistit o jakou arytmii se jedná a jaké prostředky máme použít k jejímu léčení, protože dnes především nefarmakologické intervenční, chcete-li katetrizační léčba arytmií představuje vysoce účinný způsob léčby.
Jaké jsou možnosti léčby fibrilace síní? Srovnejte prosím, výsledky léčby.
Současné léčebné možnosti u pacientů s FS stále zahrnují léky známá jako antiarytmika. Nicméně mají již slábnoucí význam. V kauzální léčbě FS dnes dominuje nefarmakologická, intervenční (nechirurgickou cestou prováděná léčba), kterou nazýváme katetrizační ablací. Samozřejmě, odstranění FS může provést i kardiochirurg minimálně invazivním chirurgickým zákrokem. Převratem katetrizační ablační léčby arytmií vůbec bylo zavedení trojrozměrného mapovacího systému CARTO v roce 1996, které poprvé umožnilo detailně zmapovat původ a princip šíření komplexních arytmií a tím také lépe zacílit odstranění elektrické aktivity svalových buněk přesně v místě tzv. arytmogenního substrátu, tedy arytmického zdroje. Právě pochopení principu šíření je pro ablaci především fibrilace síní podstatou úspěšné léčby. V drtivé většině případů se ablace provádí v oblasti levé srdeční síně a jde o to postihnout místa zodpovědná za šíření, tj. okrajové zóny plicních žil, které vstupují do levé síně, pak provádění linií přímo v levé síni a také postihnout rotační potenciálovou aktivitu a to v závislosti na tom, jestli jde o epizodální (paroxysmální) nebo dlouhotrvající (chronickou) formu fibrilace síní (viz citované výsledky studie ATTEST). Bylo ale jasné, že námi prováděné zákroky u nemocných s touto arytmií musí být podstatně kratší a také míra recidiv arytmie po ablaci musí být nižší. Výskyt této arytmie stoupá s věkem nemocného – mezi 60 a 70 lety se objevuje v některé své formě u 5 % lidí, u pacientů nad 80 let již u více než 10 % populace. Doba výkonu je v průměru do dvou hodin a u asi 20% nemocných recidivuje, takže se musí provádět další výkon. Nicméně v poslední době došlo k raketovému vývoji nových, rychlejších metod, které jsou zároveň bezpečnější. Mezi naprosté novinky řadíme použití impulso terapie o velmi krátkém pulzu – tzv. elektroporace, neboli léčba ultrakrátkým pulzem o vysokém napětí, které nezpůsobuje termický efekt a je při tom všem ještě vysoce specifická pro svalovou buňku srdce, protože myokard je vysoce citlivý. Tato terapie naznačuje vysokou selektivitu a tím minimalizaci nežádoucích vedlejších efektů.
Jaká je dostupnost léčby v ČR? Kam se mají pacienti obracet například k další konzultaci postupu při léčení?
V České republice každé kardiocentrum provádí tuto intervenční léčbu srdečních arytmií. Podle registrů počet pacientů ošetřených významně roste, v roce 2018 bylo provedeno kolem 7000 ablací a tento počet se zhruba každý rok o 1000 zvyšuje. Nicméně u nemocných s fibrilací síní by to znamenalo, pokud chceme pokrýt všechny indikované nemocné, zvýšit kapacitu více jak čtyřnásobně. Je nutné si uvědomit, že specializovaný kardiolog, který provádí tuto metodu má velmi dlouhou výukovou fázi a tyto výkony představují stále velkou časovou náročnost i vysokou zátěž pro celý tým zdravotnického personálu. Fibrilace síní je rostoucí zdravotní epidemií představující významnou finanční zátěž pro systémy zdravotní péče. Je nutné, aby se o této metodě léčby vědělo a aby byli informováni především praktičtí lékaři a internisté, protože, jak jsem zmínil výše, je nutné zasáhnout v časnější fázi onemocnění, protože pak i výsledky léčby jsou účinnější.
Věnují Češi podle Vašeho názoru dostatečnou péči svému srdci?
Myslím, že obecně vzato, je česká populace o problematice kardiovaskulárních onemocnění dobře obeznámena, kardiologická péče je na vysoké, řekl bych i nadstandardní úrovni ve srovnání nejméně s Evropou. Nicméně, pokud chceme po samotném pacientovi, aby nám sám pomohl se svojí léčbou, tedy aby dbal na životosprávu, aby nebyl obézní, aby se optimálně pohyboval, aby nekouřil, omezil alkohol a vůbec aby byl aktivní, pak většinou narazíme na zásadní bariéru. Pouze velmi malá část nemocných je sama ochotna zásadně změnit stravovací a pohybové návyky. Přes to všechno je nutno říci, že lidé, kteří jsou vzdělaní, mají zájem o udržení své pozice v zaměstnání, mají dnes výrazně větší snahu pro sebe něco udělat. Takže ve finále bych odpověděl: ano, věnují péči svému srdci, ale přál bych si, aby to nebylo tak těch 20% nemocných, co se o to snaží, ale aby to byla drtivá většina. Snad se toho dožiji!
Prof. MUDr. Petr Neužil, CSC., FESC (1962)
- Narodil se v Praze.
- Vystudoval Gymnázium Na vítězné pláni a Fakultu Všeobecného lékařství UK v Praze.
- Po studiích nastoupil na oddělení kardiologie Na Homolce, kde je od roku 2009 přednostou.
- Je ženatý, manželka je právnička. Mají dceru a syna.
