"V poslední době registrujeme stále více pacientů, u kterých je vyléčen jeden karcinom, ale vyvine se u nich druhý nebo i třetí karcinom. Nejde přitom o metastáze, ale o nové primární nádory," říká v rozhovoru pro i60.cz MUDr. Petra Garnolová.
Čím je to způsobeno, že se počet nádorů u jednoho pacienta zvyšuje?
Ono to vypadá dramaticky, ale je to způsobeno zejména tím, že se lidé dožívají vyššího věku a zároveň medicína už umí některé typy nádorů poměrně dobře léčit. Takže se stává, že se za dlouhý život pacient dožije i více karcinomů.
Zůstaňme ale nejdříve u té pozitivní informace, že na rakovinu umírá méně lidí, než před deseti a více lety. Daří se tedy tuto nemoc trochu krotit?
Když jsem před necelými dvaceti lety začala s onkologicky nemocnými pracovat, slovo rakovina téměř nikdo nevyslovil nahlas a pro média to bylo téma zapovězené. Od té doby se naštěstí mnohé změnilo a nyní je to naopak téma velmi frekventované. Medializace přispěla k lepší informovanosti občanů, a tím i k včasnější diagnostice. Právě včasné odhalení nemoci díky novým screeningovým metodám zejména u karcionomu prsu či střev snižuje i ty statistiky úmrtnosti.
Dá se tedy zjednodušeně říci - kdyby lidé častěji chodili na preventivní vyšetření, neumíralo by na rakovinu tolik lidí?
Současná medicína si dokáže poradit s onemocněním, které je podchyceno v časném stadiu. Tedy ano, preventivní prohlídky na mamografech, ale i vyšetření stolice či kolonoskopie jsou rozhodně zásadní. V případě, že již došlo ke generalizaci onemocnění, tedy rozšíření choroby do více orgánů, nejsme obvykle již schopni onemocnění zcela vyléčit. Můžeme však pacientům nabídnout zpomalení průběhu onemocnění. Vždy se snažíme prodloužit čas, ale především zajistit co možná největší kvalitu života. A právě kvalita života pacienta je parametr, který je v poslední době v onkologii velmi zdůrazňován.
Jak jsme na tom statisticky v České republice, přibývá pacientů s nádory v posledních letech?
Bohužel opravdu nádorových onemocnění přibývá, a to meziročně asi o dvě procenta. U mužů převládá nádor střev, plic a prostaty, u žen pak nádor prsu a v posledních letech také stoupá počet nádorů plic. Někdy jsou ve statistikách opomíjeny nádory kůže, které tvoří rovněž nemalou skupinu. Česká republika má největší výskyt karcinomů ledviny na světě, ale vzhledem k tomu, že úmrtnost na toto onemocnění není tak vysoká jako například u nádoru střev, není tomuto onemocnění věnována taková pozornost. Dalším nepříjemným prvenstvím pro Česko je nejvyšší úmrtnost na karcinom děložního těla a vaječníků. Pro úplnost - v mladších věkových skupinách, tedy u lidí ve věku do 24 let, dominují nádory mozku, leukémie a lymfomy.
Proč neustále roste počet pacientů s nádory střev? Co je příčinou, pořád se Češi špatně stravují?
Příčinu tohoto jevu se zatím epidemiologům ani onkologům nepodařilo prokázat. Osobně si myslím, že zde stále hrají roli jednak ne příliš zdravé stravovací návyky Čechů, a také chronický stres. Obecně lze rizikové faktory vzniku rakoviny rozdělit na ty, které můžeme ovlivnit, a na ty, které ovlivnit nemůžeme. Typickým rizikovým faktorem je kouření. Lidé, kteří kouří 20 a více cigaret denně jsou 12x více ohroženi vznikem rakoviny plic, ale také rakoviny děložního čípku a dutiny ústní. Dalším rizikovým faktorem jsou infekce, například papilomaviry. Zde vědci odvedli velký kus práce a vakcína, kterou by měli být očkováni jak děvčata, tak chlapci, by měla podstatně snížit výskyt karcinomů čípku děložního, ale i některých dalších orgánů. V některých rodinách je geneticky dána vyšší pravděpodobnost, že člověk onemocní určitým druhem nádoru. Geny, které jsme zdědili po rodičích, samozřejmě ovlivnit nemůžeme, ale častější preventivní vyšetření může odhalit onemocnění včas.
Stává se často, že praktický lékař nepošle své pacienty na vyšetření ke specialistům včas?
Především musím říci, že si kolegů praktických lékařů velmi vážím. Jejich „rukama“ projdou stovky lidí s různými obtížemi, najít mezi nimi ty, kteří jsou opravdu nemocní, není jednoduché. Mám kolegy z terénu, se kterými jsem v úzkém kontaktu, často se mnou konzultují nálezy svých klientů a spolupráce je příjemná a hlavně přínosná. Na druhé straně znám i praktiky, kteří příznaky podcenili, a onemocnění se nepodařilo podchytit včas. Občas od praktických lékařů slýchávám, že jsou ve vyšetřování limitováni zdravotními pojišťovnami, já si však myslím, že jde spíše o profesionalitu jednotlivých lékařů.
Rakovina je zrádná především v tom, že se často šíří nepozorovaně. Nicméně podle vyšetření krve je možné zjistit přítomnost nádorových buněk. Proč tedy praktičtí lékaři nedělají alespoň rizikovým pacientům detailní rozbory krve vícekrát do roka?
Představa, že je z krve vždy možné zjistit nádorové onemocnění, je mylná. Součástí vyšetření, které by mohlo odhalit nádorové onemocnění, je především podrobný rozhovor s pacientem o jeho obtížích a klinické vyšetření lékařem. Na základě těchto informací jsou potom indikována další vyšetření, například krevní odběry s vyšetřením onkomarkerů, RTG plic, ultrazvuk a další specializovaná vyšetření. I v běžných krevních odběrech může lékař zaznamenat nepřímé známky nádoru. Vaše otázka byla pravděpodobně směřována na vyšetření tzv. onkomarkerů, tedy látek, které mohou být produkovány nádorovými buňkami a detekovány v krvi. Bohužel, tyto látky nádor neprodukuje vždy a tedy ani negativní nález onkomarkerů nemusí znamenat, že je člověk zdravý. V onkologii je jejich vyšetření používáno nejčastěji k monitorování průběhu onkologického onemocnění.
S některými druhy zhoubných nemocí bojují lidé hodně dlouho, tělo někdy až neuvěřitelně odolává drastické chemoterapické léčbě. Je někdo odolnější vůči této "chemii" nebo je to i otázka psychiky pacientů?
Jako onkolog nemám ráda označení drastická chemoterapie. V 60. a 70. letech, kdy se s podáváním chemoterapie začínalo, byla aplikace často doprovázena bouřlivými alergickými reakcemi, nevolností, zvracením, poruchami srdečního rytmu a dalšími nepříjemnými projevy. Dnes již máme k dispozici mnoho moderních, účinných léků, které jsou schopny tyto nepříjemné příznaky odstranit nebo výrazně utlumit. Samozřejmě každý člověk má trochu jinak nastaveny metabolické procesy v játrech a ledvinách a má tedy rozdílnou schopnost vyrovnat se s chemoterapií. Bohužel zatím, až na výjimky, neumíme říci dopředu, jak bude jednotlivý člověk chemoterapii snášet. U terapeutických režimů, kde je předpoklad, že aplikace bude doprovázena například zvracením, vždy zajistíme pacienta silnými léky proti zvracení preventivně. Předejdeme tak vzniku nežádoucí psychické smyčky „mám jít na chemoterapii, už je mi dopředu špatně“. Psychika a také sociální zázemí hraje významnou roli v tom, jak bude pacient léčbu i onemocnění jako takové zvládat. Myslím si, že každý onkolog by měl být i tak trochu psycholog, protože pracuje s lidmi, kteří se ocitli ve velmi obtížné životní situaci.
Kromě onkologické ordinace provozujete také mobilní hospic. Jaký je o tuto službu mezi lidmi zájem?
Zájem o tuto službu neustále roste. Lidé si uvědomují, že pro těžce nemocné pacienty, anebo staré lidi, je nejlepší, když mohou být poslední dny svého života u svých blízkých. Pokud mají rodiny možnost mít pacienty u sebe doma, rozhodně je péče v domácím prostředí to nejlepší.
Kdy je podle vás vhodná doba pro zajištění hospicové služby, tedy jak poznat, že stav pacienta tuto službu vyžaduje?
Pacienti jsou obvykle dlouhodobě sledováni v ambulancích jednotlivých specialistů jako jsou internisté, onkologové, neurologové a další. Po celou dobu probíhá léčba, úprava léků, různé zákroky a onemocnění je nějaký čas stabilizované. Ve chvíli, kdy onemocnění dojde do fáze, kdy již podle současných znalostí medicíny není léčba efektivní, je vhodné zahájit paliativní a hospicovou léčbu.
Co když se rodina nemá čas starat o svou babičku či dědečka více než pár hodin denně, je lepší pacienta převézt do nějakého zařízení typu LDN, anebo nabízíte nepřetržitou péči, třeba i 24 hodin denně?
Pokud jde o člověka se závažným onemocněním, s chronickými, špatně ovlivnitelnými potížemi, máme dvě možnosti. V případě, že si pacient přeje zůstat doma a rodina je ochotna podílet se na péči ve spolupráci s agenturou homecare či mobilním hospicem, je vše v pořádku, pacient zůstává v domácím prostředí. Horší situace nastane, když si pacient přeje zůstat doma (a to si podle vědeckých studií přeje 85 % pacientů), ale rodina se nechce nebo nemůže podílet na péči o pacienta v dostatečném rozsahu. Je třeba si uvědomit, že péče o umírajícího nebo závažně nemocného je v podstatě nepřetržitá. Týmy domácí péče či hospicu mají za úkol zajistit zejména odbornou ošetřovatelskou péči, především infuze, převazy apod., ale sociální složku péče (pomoc s jídlem, hygiena, doprovod na WC) musí zajistit rodina a tato služba není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Existují agentury, které vám za peníze poskytnou ošetřovatelku, tedy člověka, který obvykle nemá zdravotní vzdělání, třeba i na 24 hodin, ale je to poměrně finančně náročné. Cena se pohybuje kolem 200 korun za hodinu. Já se vždy snažím od nejbližších příbuzných zjistit, kdo další z rodiny by se mohl na péči podílet, třeba sourozenci, přátelé nebo i kolegové z práce, aby pacient mohl zůstat doma. Pokud se přes všechnu snahu toto nepodaří, doporučím přijetí do kamenného hospice nebo LDN – podle aktuálního zdravotního stavu pacienta.
Dnešní společnost obecně o smrti příliš nemluví. Myslíte, že je to správně?
Smrt, stejně jako narození, je přirozenou součástí života každého člověka. V současné době, kdy medicína již velmi pokročila a lékaři jsou schopni řešit řadu závažných onemocnění, se na tento základní fakt často zapomíná. Všichni chceme žít co nejdéle, vypadat stále mladě, zatímco stáří a smrt si nikdo nechce připustit. Ovšem medicína není všemocná, lékaři nejsou kouzelníci a život každého člověka má začátek a konec. Samozřejmě je správné, aby lékař vždy využil všechny léčebné možnosti, které povedou ke zlepšení stavu pacienta. V určitou chvíli je třeba se zastavit a položit si otázku, zda je léčebný postup či diagnostická metoda pro daného pacienta ještě opravdu přínosem či zda to přinese jen nepříjemnosti a nežádoucí účinky. Toto rozhodnutí není pro ošetřujícího lékaře vůbec jednoduché, vyžaduje erudici, medicínskou zkušenost, ale i určité charakterové vlastnosti. Rozhodnutí by mělo být týmové, a to je také jedna z rolí paliativního lékaře.
Vy se se smrtí setkáváte téměř denně. Jak moc je to psychicky náročné? Jak relaxujete?
Přiznávám, že někdy to psychicky docela náročné je. Ačkoli to možná bude znít jako fráze, mojí největší oporou je rodina. Manžel je také lékař, takže má pro mé zaměstnání pochopení. Vždy je ochoten mě vyslechnout, a to je pro mě důležité. Volný čas se snažíme trávit aktivně, během léta hodně cestujeme, v zimě býváme na lyžích a také rádi zajdeme s přáteli do oblíbené restaurace na večeři a skleničku dobrého vína.
MUDr. Petra Garnolová
Specialistka na klinickou onkologii a paliativní péči. Do roku 2016 primářka onkologického oddělení Institutu onkologie a rehabilitace Na Pleši
V současné vede privátní onkologickou a paliativní ambulanci a řídí Agenturu domácí péče a domácí hospic Péče doma.
