Sice klesá výskyt tohoto zhoubného nádoru v časných stádiích, ale vůbec se nedaří snižovat jeho výskyt v pokročilých stádiích. „Jde především o starší ženy, které nechodí na prevenci ke gynekologovi, a pak přicházejí pozdě. Bohužel se nám v poslední době nedaří udělat s tímto trendem vůbec nic. A to je velmi špatné,“ varuje profesor David Cibula, vedoucí Onkogynekologického centra Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
Kterými typy zhoubných nádorů se zabývají onkogynekologická centra?
Za naše nádory považujeme zejména ty, které jsou uloženy v pánvi. Částečně sem patří i karcinom prsu, ale onkogynekologové se zabývají operací, nikoliv již jeho další léčbou. Zatímco nádory pánevní léčí v některých centrech kompletně.
Jak se vlastně na ženské nádory přijde nejčastěji?
Každý nádor má trochu jiné chování, a tedy i příznaky. Na nádor zevních rodidel by měla žena poměrně snadno přijít. Takže by neměla k lékaři přijít pozdě, pokud se nedostane do stavu, že ví, že už jí tam něco dlouho roste, až na to zapomněla, a pak se cítí provinile, že tak dlouho nikam nešla a už se bojí někam jít.
Nádor děložního čípku je zrádný, protože se dlouho nijak neprojevuje. A pokud se projeví například bolestí, jde již o onemocnění v pokročilém stavu.
Nejčastějším je nádor dělohy, který se naopak projeví, a to nepravidelným krvácením. A protože se týká častěji starších žen po menopauze, mělo by je nepravidelné krvácení upozornit, že se něco děje. Pokud ho neignorují, dostanou se k lékaři včas.
Nejhorší z našich nádorů, nádor vaječníků, je na tom bohužel podobně jako nádor děložního čípku. Vaječník má kolem sebe spoustu prostoru, nádor má kam růst a může se šířit. Příznaky jsou v tomto případě projevem pokročilého onemocnění. Většinou žena zjistí, že se jí zvětšuje objem břicha, jak nádor roste a tvoří se voda v dutině břišní, a tomto stádiu už je nádor velký.
Pokud žena začne nepravidelně krvácet, anebo se jí nezdá něco jiného, jak má postupovat?
Nejdřív zajde na vyšetření ke svému gynekologovi. Když se mu něco nelibí na čípku, pošle pacientku do centra onkologické prevence. Jde-li o nepravidelné krvácení nebo jiný podezřelý nález, pošle gynekolog ženu na kvalifikované ultrazvukové vyšetření anebo na diagnostický výkon do nemocnice. Tito odborníci ženu vyšetří, a pokud najdou nález, který svědčí pro onkologické onemocnění, odešlou pacientku do onkogynekologického centra. V tomto ohledu máme léčbu v Česku velmi dobře zorganizovanou, o pacientky se v každém stupni starají specialisté. Leckde ve světě to tak nemají.
Vyskytují se tyto nádory v populaci často?
Nádor prsu je v Česku nejčastějším a jeho výskyt stále stoupá, v roce 2016 byl diagnostikován u 7220 tisíc žen. Naštěstí klesá podíl zemřelých žen, nyní jich umírá zhruba 1700 ročně. Výskyt karcinomu vaječníku nestoupá, ročně se objeví u tisícovky žen, bohužel úmrtnost je vysoká a ročně nemoci podlehne kolem 620 pacientek.
Nádory zevních rodidel se vyskytují hlavně ve vyšším věku, ročně tímto karcinomem onemocní kolem 200 žen a umírá na něj zhruba sto žen.
Počty případů nádoru dělohy se bohužel také zvyšují, ročně jimi onemocní na 2 tisíce žen, zemře 400 pacientek. Jde o podobný model jako u prsu, je to určitá daň za luxus, náš styl života, který souvisí s hormonální situací ženy, jež zvyšuje rizika obou těchto karcinomů.
Naproti tomu u čípku se postupně daří snižovat celkový výskyt zhoubných onemocnění. Přesto jich ročně diagnostikujeme zhruba osm set a zemře přes 360 pacientek. Jejich podíl tak roste, i když absolutní počty stagnují. Neklesá totiž výskyt tohoto karcinomu v pokročilých stádiích. Jde o starší ženy, které nechodí na prevenci ke gynekologovi. Bohužel se nám v poslední době nedaří udělat s tímto trendem vůbec nic. A to je velmi špatné.
Jestliže se na nádor přijde až v pokročilém onemocnění, není asi prognóza pro pacientku příliš dobrá?
Je to tak. Zhoubné nádory jsou sice každý jiný, ale vždy platí, že přijde-li se na něj pozdě, jedná se o nevyléčitelný stav. Medicína, až na výjimky, stále nemá léčbu na to, aby zvládla onemocnění v pokročilé formě. Všechno závisí na tom, jak včas se léčba zahájí.
Jaká je prevence ženských nádorů?
U vaječníku je situace nejhorší, nemáme žádnou možnost prevence a bohužel ani včasné diagnostiky. Tento nádor naštěstí není tak častý. Nemáme toho moc, co bychom pacientkám doporučili, snad jen zamyslet se nad rodinnou anamnézou, protože u tohoto nádoru může být rodinná zátěž.
U nádorů dělohy neboli endometria je jediná rada: když žena začne krvácet po vyhasnutí menstruace, vždy se má jít ukázat ke gynekologovi. Nebagatelizovat ani když zašpiní jednou.
U nádorů děložního čípku jsme naopak v situaci, která by měla být úplně luxusní. Máme v zemi skríning, tedy vyhledávání, které je zaměřené na přednádorové stavy. A máme dokonce vakcínu, která dokáže předejít infekci čili přednádorovému stavu s velkou úspěšností.
Kdyby se naše populace nechala očkovat, a kdyby pravidelně chodila na skríningová vyšetření, karcinom děložního hrdla by vůbec neměl existovat. Což je dnes situace některých zemí, kde to takto skutečně funguje.
Již nějakou dobu se očkují mladé dívky. Ale co starší ženy, které očkováním neprošly?
Jedním z nejčastějších mýtů je, že je toto očkování jen pro mladé dívky a není pro zralé ženy. Na to vždy říkám: pakliže žena ví, že už nebude mít do smrti pohlavní styk, anebo že bude mít pohlavní styk jen se svým jedním partnerem, a on nebude mít pohlavní styk s nikým dalším, není nutné se očkovat. Ale není-li jakýkoliv z těchto předpokladů stoprocentní, může mít očkování zásadní význam.
Ochrana u mladých děvčátek je největší, proto se očkuje takto brzy. Ale i u zralých žen je ochrana stále veliká. Mladé dívky jsou chráněny z více než 90 procent, zralé ženy z 50. Pořád je u nich na polovinu sníženo riziko, že nastane závažný problém, který může ohrozit jejich život.
Mezi lidmi se zřejmě vžil názor, že nádor děložního hrdla postihuje jen mladé ženy, a proto se očkují jen děvčátka. Takže to není pravda a tento nádor se může objevit i ve vyšším věku?
Ono je to obráceně. Vídáme tyto nádory i u mladých žen, ale první vrchol jeho výskytu je okolo 35. roku života a druhý je okolo 65. roku. A zejména nás mrzí křivka výskytu nádoru v pokročilých stádiích, kdy tyto ženy zemřou. A to jednoznačně souvisí s věkem. Mladé ženy spíš chodí ke gynekologovi, většinou ve spojení s antikoncepcí, a nemoc se často zachytí včas. Ženy starší ale mají pocit, že ke gynekologovi chodit nemusí, a přicházejí proto až v pozdních stádiích. Proto je úmrtnost po 45. roku věku mnohem vyšší. Zejména nás tedy trápí výskyt u starších žen, které přicházejí pozdě.
A vlastně ani nedbají výzev, aby se zúčastnily skríningu...
Účastní se ho jen polovička populace. Ve skupině žen starších 60 let jejich počet ještě klesá. Na prevenci, a tedy i skríning, jich chodí sotva třetina, a v některých regionech jako například na Jesenicku dokonce jen desetina. Přitom právě u této věkové skupiny je diagnostikováno nejvíce zhoubných nádorů děložního čípku.
Naše populace je velmi rezistentní. Úspěch, kterého dosáhly například severské země či Austrálie v dramatickém snížení tohoto nádoru, netkví v tom, že by měly geniální gynekology nebo ministerstvo zdravotnictví. Pracují s úplně stejnými věcmi, jako máme my, a většinou mají méně gynekologů než u nás. A většinou mají horší systém sběru dat. Ale rozdílná je populace. Když stát tamním lidem nabídne, že mohou jít zdarma na onkologický skríning, zúčastní se ho. U nás lidé tuto nabídku mají, ale mladých jde jen polovina a starších jen pětina!
A když ministerstvo zdravotnictví připraví s pojišťovnami adresné zvaní, naše populace na tuto osobní výzvu prakticky vůbec nereaguje.
Napadá vás důvod, proč tomu tak je? Myslí si ženy, které prošly menopauzou, že již nepotřebují gynekologa?
Historicky jde o určitý pocit v naší populaci, že se o nás zdravotnictví, potažmo stát, zdarma postará, a když budeme nemocný, někdo jiný to za nás vyřeší. Takový přístup je skutečně mezi pacienty hodně cítit. Bohužel v našem zdravotnictví chybí aktivní motivační složka. Náš přístup nejenže je demotivační, ale je také dlouhodobě ekonomicky nezvládnutelný, což se jistě ukáže.
Ve většině zemí je výrazná motivace finanční. Každá závažná nemoc je velký finanční problém, ať už je spoluúčast jakákoliv. A pokud takový systém nabídne zdarma něco, co může skutečně snížit riziko, jsou lidé samozřejmě hodně aktivní.
Co vlastně znamená přednádorový stav u děložního hrdla a jak se řeší?
U čípku máme v onkologii vůbec naprosto výjimečnou možnost, a to že poznáme přednádorové stavy. Na jejich vyhledávání je postaven celý skríning. Nicméně neumíme virus z buněk vyhnat, proto je léčba stále chirurgická. Děložní hrdlo se o kousek zkrátí. Většina pacientek se díky tomu vyléčí, infekce se odstraní. Pacientka neužívá žádné léky.
U mladých žen to nicméně není úplně ideální stav, protože se v těhotenství pak zvyšuje riziko komplikací v důsledku zkráceného čípku. To je velmi důležitý argument podporující vakcinaci. Kontroly u lékaře jsou zaměřeny na zachycení problému, který se řeší chirurgickým zákrokem, kdežto vakcína mu zcela předejde a žádná operace se nekoná.
Ale navzdory tomuto argumentu nenechávají zdaleka všichni rodiče očkovat své dcery a nově i chlapce. Víte proč?
Dokonce počet očkovaných děvčátek klesá, nyní jich je jen kolem 60 procent, a to bude problém. Okolo očkování je spousta pověr a mýtů, malá skupina odmítačů očkování je bohužel velmi hlučná. Rovněž stát, přestože ví, že je populace tolik rezistentní, málo pracuje na osvětě, není žádná aktivní kampaň. Nadační fond Hippokrates sice věnuje osvětě spoustu energie, ale to nestačí. Takových kampaní bychom potřebovali desítky, spíše stovky.
Zrovna dnes jsem měl na stáži v ambulanci mladou sestřičku kolem 20 let. A protože jsme měli už pátou pacientku s karcinomem děložního hrdla, zeptal jsem se jí, jestli je očkovaná. Říkala, že ne. Když jsem se ptal na důvod, uváděla nejasné věci: že se říkalo, že vakcína může mít nežádoucí účinky, a tak se prostě očkovat nenechala.
Od loňska začaly pojišťovny hradit očkování proti HPV chlapcům. Jim také hrozí, že by jim virus způsobil nádory?
Skutečně existuje riziko nádoru i u mužů, například penisu či horních cest dýchacích. Nicméně je toto riziko menší než u žen. Ale velmi důležité je, že muži jsou přenašeči HPV infekce. V zemích, kde od počátku očkují dívky i chlapce, je efekt obrovský, dramaticky se snížil výskyt HPV infekce v populaci a téměř se vymýtily přednádorové stavy na děložním čípku. Zatím rodiče nechávají očkovat jen třetinu chlapců, což je pro prevenci nedostatečný počet.
Takže byste doporučil, aby si i chlapci, kteří jsou starší a nevztahuje se na ně hrazené očkování, nechali aplikovat vakcínu proti HPV?
V současné době jednoznačně. Jde o individuální ochranu a o přenašectví viru. Mohou třeba nakazit svou budoucí manželku, a přijde se na to po 10 letech manželství, když vznikne nádor. To nikdo dopředu neví.
Jsem velmi zklamaný, jak se postoje veřejnosti u nás vyvíjí. Úplně jsme přestali očkovat starší ženy. Zpočátku šlo o finanční bariéru. Když vakcína přišla na trh, stála kolem 11 tisíc. Dnes už je výrazně levnější, cena se pohybuje kolem 5000. Stále je to investice, ale velmi smysluplná.
Skríning děložního čípku lze provést dvěma metodami. Jednu, která je postavena na cytologii, hradí pojišťovna. Ta druhá vyhledává přímo přítomnost HPV a zatím není hrazena. Jaký je mezi nimi rozdíl?
U cytologie udělá lékař stěr, který se pošle do laboratoře, kde pozorují tvary buněk a podle nich určí, jestli tam může být nějaký problém. Cytologie byla zavedena v době, kdy nikdo netušil, co nádor způsobuje. A byla revoluční, protože umožnila významně snížit výskyt onemocnění. Ale má poměrně velkou chybovost, a proto na ní musí ženy chodit každoročně.
Dnes jsme dál. Víme, že nádor způsobuje HPV infekce, a přítomnost viru dokážeme na čípku vyšetřit. Proto přichází nová metoda – detekce HPV infekce. Je to určitě metoda budoucnosti, protože je oproti cytologii přesnější. Pokud je žena HPV negativní, je to zpráva úžasná a na dlouhou dobu. Je-li ovšem pozitivní, nemusí jít hned o alarmující sdělení. Bude prostě větší počet žen, které budou vědět, že jsou HPV pozitivní a jsou v určitém riziku, ale ještě to nemusí znamenat problém na čípku. Tato metoda přinese jiný standard sledování. Ženy, které jsou HPV negativní, budou mít kontroly v daleko delším intervalu, třeba jednou za 4 roky. Zatímco ženy, které budou pozitivní, podstoupí další vyšetření.
Jednají gynekologové o tom, aby pojišťovny hradily metodu detekce HPV? Je její cena tak dramaticky vyšší?
Existují ekonomické analýzy, které ukazují, že by cena nemusela být až tak rozdílná, protože se vyváží počtem vyšetření. Ale asi bude trvat nějakou dobu, než bude metoda hrazená, protože není jednoduché změnit systém, který pokrývá pět milionů žen. Musí ho akceptovat nejen pojišťovny, ale i laboratoře a gynekologové.
Ale samozřejmě o jejím zavedení jednáme. Na ministerské komisi se už schválil nový postup, který zahrnuje HPV testaci. Myslím, že rozumně předpokládá, že by obě metody několik let vedle sebe existovaly. Gynekolog i pacientka by si mohly vybrat mezi cytologií a HPV testem. Celý systém si tak metodu osahá a postupně na ní může přejít. Teď je postup v kolečku schvalování. Předpokládám, že jeho zavedení nebude dlouho trvat. Již nyní víme, že se nám nedaří v posledních letech rozšiřovat pokrytí skríningu. Pokud chceme s negativními čísly v ČR něco udělat, musí přijít změna. A ta je jednoznačná: zařazení HPV testace do skríningu.
Vedle vedení onkogynekologického centra působíte i v Nadačním fond Hippokrates. Mohl byste prosím představit, čím se zabývá?
Nadační fond vznikl nejprve proto, aby spolupracoval s naším onkogynekologickým centrem. Byl tedy zaměřený pouze na prevenci, léčbu, sledování pacientek. V popisu práce má vše, co s tím souvisí: od informačního servisu pro pacientky a jejich rodiny, vzdělávání sester a lékařů až po stavební a rekonstrukční projekty, které se týkají naší kliniky.
Ale loni se nám podařilo pracovat i na projektech, které přesahují rámec jednoho centra. Pustili jsme se do osvěty jak odborné, tak i laické veřejnosti. Rádi bychom se věnovali i projektům, které budou mít dopad na celou Českou republiku, ale týkat se budou stále jen ženských zhoubných nádorů.
Pacientská organizace Veronica sdružuje pacientky s karcinomem endometria, vulvy, vaječníků, děložního hrdla a ženy s genetickou mutací BRCA1 a BRCA2. Pro pacientky a jejich příbuzné pořádá pravidelná setkání. Veškeré informace naleznete na www.pacientska-organizace.cz.
Marcela Alföldi Šperkerová
