„Nese ale jedno nebezpečí, které může hrozit kdykoliv, např. dokonce i jako první příznak, a to je cévní mozková příhoda neboli mrtvice,“ varuje předseda České asociace pro srdeční rytmus docent Martin Fiala.
Jak lze fibrilaci síní odhalit?
Většina pacientů mívá určité potíže, např. pocity bušení srdce, ale diagnózu potvrdí až EKG záznam. V praxi se obvykle fibrilace síní zachytí na běžném 12 svodovém EKG pořízeném při návštěvě lékaře. Mnoho pacientů má ale fibrilaci síní v záchvatovité formě, takže se nemusí při konkrétní návštěvě lékaře vždy projevit. V těchto situacích lze šanci na odhalení arytmie zvýšit použitím dlouhodobějšího monitorování EKG. Takových záznamníků EKG je dnes k dispozici mnoho typů, od jednodenních tzv. Holterů až po záznamníky, které se implantují pod kůži a zaznamenávají EKG i několik let.
Takže na běžné prohlídce u praktického lékaře nemusí podezření na fibrilaci síní vzniknout?
To je možné, fibrilace síní může probíhat s příznaky i bez příznaků. V prvním případě přivedou pacienta k lékaři určité potíže, obvykle pocity nepravidelnosti či bušení srdce. Někdy pacient nepravidelnou činnost srdce nevnímá, ale stěžuje si spíše na nevýkonnost, zadýchávání při námaze nebo celkovou slabost. Na EKG se pak zjistí fibrilace síní. Existují ovšem i pacienti, kteří fibrilaci síní vůbec nevnímají. V takových případech se může stát, že se na ni přijde zcela náhodně při vyšetřování z jiných důvodů.
Odhadnete, kolik je v ČR odhalených případů fibrilace síní a kolik je ještě neodhalených případů?
Na to asi nelze přesně odpovědět. Odhaduje se, že v civilizovaných zemích se fibrilace síní vyskytuje asi u dvou až tří procent populace ve věku nad dvacet let. Je poměrně vzácná v dětství a v dospívání. Většinou se začíná objevovat až kolem padesáti let a s věkem pak její výskyt dále roste. Fibrilace síní patří mezi populační nemoci společně např. s vysokým tlakem nebo cukrovkou.
Jak si mají pacienti s fibrilací síní chránit své zdraví?
V první řadě by měli vědět, že nemocí trpí. Nejjednodušší je si občas zkontrolovat puls pohmatem na zápěstí. Zjistí-li člověk nepravidelný pulz, měl by zpozornět a nechat se raději vyšetřit. I když se nejedná o poruchu srdečního rytmu, která by pacienty bezprostředně ohrožovala např. náhlou srdeční smrtí, fibrilace síní může vést ke vzniku cévní mozkové příhody. Ohrožení jsou zejména pacienti, kteří příznaky fibrilace síní bagatelizují, respektive je adekvátně neřeší, nebo tuto arytmii dokonce vůbec nevnímají a nebyla tedy u nich zavedena léčba bránící vzniku krevních sraženin v srdečních síních. Toto nebezpečí hrozí kdykoliv, dokonce i jako první projev této arytmie.
Je tomu tak proto, že se při fibrilaci síně přestanou pravidelně stahovat a pouze se mechanicky jemně chvějí, čímž ztrácejí svou vypuzovací schopnost. Díky tomu se v nich mohou začít vytvářet krevní sraženiny, které dále mohou tzv. embolizovat, tedy vyloučit se, vlétnout do tepenného oběhu a ucpat některou koncovou tepnu, např. mozkovou, a způsobit tak mozkovou příhodu. Tento důsledek je závažný a je třeba mu předcházet. Pacienti, u nichž se fibrilace síní zjistí, by tedy měli v první řadě mít zavedenou protisrážlivou léčbu, která je chrání před vznikem sraženin v srdci.
Souběžně se pak řeší, zda se fibrilace ponechá a pacient se s ní naučí žít nebo zda se budou podnikat kroky k obnovení normálního srdečního rytmu. V prvním případě se přizpůsobí další léčba tak, aby srdce neběželo příliš rychle. V tom případě si pacient musí zvyknout na určitou újmu na kvalitě života. K obnovení normálního rytmu slouží buď léky, nebo specializované katetrizační výkony, které se jmenují katetrizační ablace.
A co rozhoduje o tom, zda pacient užívá léky nebo jde na katetrizační výkon?
Rozhoduje především celkový zdravotní stav pacienta. Fibrilace síní se ponechává s pouhou kontrolou srdeční frekvence obvykle u lidí, kteří by pro jiné závažné nemoci výkon nezvládli nebo u kterých by odstranění fibrilace nepřineslo vzhledem k dalším potížím z jiných závažných chorob dostatečný benefit. Pokud se lékař s pacientem dohodnou, že se pokusí obnovit a udržet normální srdeční rytmus, v prvním kroku se obvykle nasadí některý ze specifických léků, tzv. antiarytmik. V případě, že tyto léky nezabírají nebo je pacient netoleruje nebo doživotní pravidelnou farmakologickou léčbu nepreferuje, lze provést katetrizační ablaci. Tu dnes lze ve vybraných případech zvolit i jako metodu první volby.
Pokud pacientovi antiarytmika zaberou a fungují, nemusí pak už užívat léky na ředění krve?
U antiarytmické léčby je obvykle obtížné se na ni stoprocentně spolehnout, takže se v protisrážlivé léčbě pokračuje i při zdánlivém udržování stabilního sinusového rytmu.
A jak je to tedy po katetrizační ablaci?
Pokud delší doba sledování včetně opakovaných monitorací EKG po úspěšné ablaci prověří, že pacient již fibrilaci nemá, v mnoha případech se rozhodneme protisrážlivé léky vysadit. Je ovšem třeba říci, že ačkoli je přítomnost fibrilace hlavním rizikovým faktorem pro vznik sraženiny v srdci, není to důvod jediný. Roli hraje např. strukturální stav síní. Mnozí pacienti s fibrilací síní mají již v důsledku procesu stárnutí tkání část síňové svaloviny nahrazenou vazivem a schopnost vypuzovat krev ze síní může být zhoršená i při normálním rytmu. Vždy se také zvažují další klinické rizikové faktory, a proto se některých pacientům doporučuje, aby v protisrážlivé léčbě pokračovali navzdory tomu, že u nich bylo dosaženo normálního sinusového rytmu. To platí i pro dobře provedenou ablaci.
Jaký je v současnosti podíl pacientů, kteří absolvují katetrizační ablaci?
V České republice lze odhadnou počet lidí s fibrilací síní asi na 200 tisíc, možná více. V současné době se u nás provádí katetrizační ablace fibrilace síní asi u 3 500-4000 pacientů ročně. Ve vztahu k počtu obyvatel jsme na jednom z předních míst v Evropské unii. Počet výkonů se neustále zvyšuje. Zákrok se většinou týká relativně zdravých a relativně mladších pacientů průměrného věku kolem 60 až 65 let. Ale obecně se ablace se provádějí od dětského věku až po věk kolem 80 let.
A tento výkon je účinný doživotně?
Ablace dává pacientovi šanci na trvalé odstranění arytmie. Ale nejedná se o jednoduchý výkon. Zdroje fibrilace mají komplexní příčinu, na níž se z části podílejí i strukturální změny v srdci, které se mohou v průběhu života měnit. Proto je třeba počítat s tím, že někteří pacienti podstoupí výkon opakovaně, než se dosáhne kýženého efektu.
Jak probíhá léčba v období covidu-19, je komplikovaná? A to hlavně s ohledem, že pokud lidé berou warfarin, musí chodit na pravidelné kontroly. Nebojí se?
Je pravdou, že léčba warfarinem je někdy komplikovaná. Ale pokud jej pacient dobře snáší a účinek je vyrovnaný, stačí kontrola srážlivosti - tzv. INR - jednou za čtyři až šest týdnů. Je ale třeba říci, že mnoho pacientů již místo warfarinu užívá novější protisrážlivé léky, tzv. NOAC, u kterých je dávka fixní a účinek se nemusí pravidelně kontrolovat.
Zdravotní péče pochopitelně v době epidemie utrpěla, ale především v oblasti plánovaných výkonů. V oboru srdečních arytmií se to týká zejména katetrizačních výkonů, které byly v nejkritičtějších obdobích redukovány. Nyní se už ale i tyto programy snaží opět normálně rozběhnout a dohnat vše, co bylo přibrzděno.
Takže lidé, kteří se chtěli i v kritické době objednat na kardiologii s podezřením na arytmii, neměli překážky?
Určité problémy mohly být, na druhé straně epidemie se ukázala jako situace, v níž by se mohla více využít telemedicína. Velký význam má právě v oblasti snímání EKG. Existuje mnoho různých poměrně jednoduchých a dobře aplikovatelných záznamníků EKG. Nejenom 24hodinových Holterů, které jsou v nejjednodušší podobě nasazeny jeden den v ambulanci a druhý den zase odevzdány. Například díky Mezinárodnímu centru pro telemedicínu (MDT) má Česká republika již 12 let k dispozici propracovaný systém monitorování EKG na dálku, aniž by pacienti museli navštívit zdravotnické zařízení. Lékař EKG monitoraci v centru objedná a centrum pošle záznamník pacientovi domů. Monitorování EKG trvá většinou týden, ale může být podle potřeby mnohem delší. EKG záznamy se automaticky odesílají přes telefon na zabezpečený server. Po zpracování a vyhodnocení záznamu dostane ordinující lékař výsledek, který mu poslouží při další léčbě pacienta. Tato služba funguje stejně jednoduše jako třeba nemocniční biochemická laboratoř, která zpracovává laboratorní výsledky pro různá oddělení či kliniky dané nemocnice. Takže i v nejhorší době, kdy pacienti nechtěli chodit do nemocnice nebo to nebylo možné, měli tuto možnost diagnostiky poruch srdečního rytmu.
Pacienti tedy dostali domů nějaký přístroj?
Záznamníků je dnes mnoho typů. Většinou vypadají jako malá krabička, která snímá EKG přes elektrody nalepené na hrudník. Velkou výhodou oproti klasickým Holterům je to, že si pacienti mohou celý systém podle hygienických potřeb odlepit a poté zase přilepit. Další zásadní výhodou těchto záznamníků je, že oproti Holterům pokrývají delší dobu a zvyšují tak šance na zachycení EKG při obtížích.
Mohou lidé s fibrilací síní sportovat?
Pokud mají jinak strukturálně zdravé srdce, mohou dělat vše, co jim organismus dovolí. Většinou jsou ale limitováni jistou mírou nevýkonnosti, snáze se zadýchají při námaze a mohou být unavenější než lidé s normálním rytmem. Srdce jako prostá pumpa, jejímž účelem je dodat okysličenou krev do orgánů a tkání, při fibrilaci síní prostě funguje s nižší účinností, a to se projeví na celkové výkonnosti.
Kam se podle vás bude tento medicínský obor vyvíjet?
Mít normální rytmus je lepší nejen pro kvalitu života, ale i pro celkový pocit zdraví a šanci na delší život. Proto věřím, že bude narůstat snaha o normalizaci sinusového rytmu. Nyní je nejúčinnější metodou léčby katetrizační ablace. Jde ale o výkon zdlouhavý, technicky náročný a vyžadující dlouhou učební křivku. Zkušených lékařů, kteří jej provádějí, je málo. Doufáme, že je budeme schopni provádět ablace nejen účinně a bezpečně, ale také mnohem rychleji. Fibrilace síní je svým mechanismem velmi komplikovaná arytmie. Spočívá v tom, že elektrické impulsy chaoticky krouží po srdečních sítích a její zdroje jsou lidskému zraku ukryty. Čekáme na technologie, které budou schopny zobrazit nejen anatomii daného srdečního oddílu, ale také přímočaře ukázat na místa, kde se léčebné zásahy mají učinit.
Očekáváte, že počet pacientů s fibrilací síní do budoucna poroste stejně jako je tomu u mnoha dalších chronických chorob?
To je realita dnešní doby. Letos vydala Evropská kardiologická společnost nová doporučení pro diagnostiku a léčbu fibrilace síní. Očekává se další nárůst incidence, tedy výskytu nových případů, a prevalence, tedy podílu všech pacientů s diagnózou. Fibrilace bude stále větší zátěží pro nejen zdravotní, ale i sociální systém.
Marcela Alföldi Šperkerová
