To ale není zdaleka celé jejich úsilí. Česká lékárnická komora (ČLnK) napřímila síly směrem k regulaci sítě lékáren a k zavedení jednotného doplatku za léky. „Rádi bychom také, aby ochranný limit pacienty opravdu ochránil před vysokými výdaji za léky, což se v současném českém anomálním modelu započitatelných a nezapočitatelných doplatků neděje,“ říká v rozhovoru prezident komory lékárníků Lubomír Chudoba.
Co chtějí letos lékárníci prosadit?
Letos se mimo jiné budeme věnovat třem novelám zákona o léčivech. Aktuálně byla schválena norma do českého práva implementující evropskou protipadělkovou směrnici. Další novela spustí lékový záznam pacienta a třetí se týká dostupnosti léků. Našimi prioritami je dále zejména principiální změna odměňování lékárenské péče, stejné doplatky na léky a regulace sítě lékáren.
Požaduje lékárnická komora změny v zákonu o zdravotních službách, který se má letos také novelizovat?
Ministerstvo zdravotnictví nás požádalo o návrhy věcných témat. Ohledně provozování lékáren jsme navrhli, aby nadpoloviční podíl vlastnil lékárník (s výjimkou provozování lékárny státní příspěvkovou organizací, nebo územním samosprávným celkem). Tak tomu je ve většině zemí v Evropské unii. Jde nám o garanci zachování nezávisle poskytované odbornosti a zároveň o eliminaci marketingových aktivit, které jsou pro pacienty mnohdy zavádějící. Přidali jsme podnět k ochraně názvu lékárna, aby nebyl zneužíván podnikateli z jiných odvětví. Dále bychom chtěli, aby byly lékárny povinně označeny jednotným lékárenským křížem. Žádáme, aby byla zavedena pravidla pro vznik nových lékáren – demografická i geografická – podle počtu obyvatel ve spádové oblasti a vzdálenosti mezi lékárnami. Usilujeme také o to, aby osvědčení České lékárnické komory (ČLnK) bylo opět nezbytnou součástí k udělení oprávnění pro poskytování zdravotních služeb.
Lékárenská síť je v Česku dost hustá, ale nerovnoměrně. V odlehlých regionech lékárny chybí. V jak malé obci se ještě vyplatí provozovat lékárnu?
Nechceme redukovat stávající síť, ale pro každou novou lékárnu by podobně jako v jiných zemích mělo platit pravidlo, že může vzniknout v minimální vzdálenosti 800 metrů od již fungující lékárny. A že na jednu lékárnu připadá aspoň 3000 obyvatel.
O smysluplnosti provozování lékárny v Česku samozřejmě nerozhoduje jen počet obyvatel ve spádovém regionu. Důležité je, kolik je v dané oblasti lékařů a jakou mají specializaci. Navrhovaným opatřením chceme stabilizovat počet lékáren ve městech, protože další jsou již z hlediska dostupnosti péče zbytečné. Potřebujeme, aby lékárny disponovaly dostatkem odborných pracovníků, mohly investovat do jejich vzdělávání, nových informačních technologií apod.
Na druhé straně chceme tímto opatřením podpořit i lékárny na venkově. Nyní máme asi 340 tzv. jedinečných lékáren a asi 230 výdejen. Pokud zaniknou, nebude za ně v dané oblasti žádná adekvátní náhrada. Proto komora požádala zdravotní pojišťovny o podporu těchto lékáren. Bohužel, zdravotní pojišťovny považují za oblasti s ohroženou dostupností lékárenské péče jen u cca 70 lékáren, které tak mohou požádat o zvláštní příspěvek na svůj provoz. Česká lékárnická komora nadále upřednostňuje finanční podporu všech nezastupitelných venkovských lékáren a odloučených oddělení výdeje léčiv.
Jaké tedy musí mít lékárna podmínky, aby byla rentabilní?
Záleží na řadě proměnných. Jednou z nich je poloha lékárny a výše provozní režie. Někdo provozuje lékárnu ve svém domě, jiný platí nájem 100 tisíc korun měsíčně. Záleží na spektru lékařů v bezprostředním okolí lékárny, na hustotě a kupní síle místních obyvatel. Ohromné náklady jsou spojené se samotným zřízením a vybavením lékárny. Ta jako zdravotnické zařízení musí splňovat požadavky vyhlášky o věcném a technickém vybavení, spoustu peněz stojí také výpočetní technika a programové vybavení. Lékárna ve vlastnictví lékárníka by měla mít minimální měsíční obrat 1,2 až 1,5 milionu korun, z čehož marže tvoří 16 až 17 procent. Za těchto podmínek by mohla zaměstnat dalšího lékárníka alespoň na částečný úvazek a investovat do jeho vzdělávání. Řetězcové lékárny, které živí ještě managementy firmy, zajímají podle našich informací lékárny s minimálním obratem 2 až 2,5 milionu korun měsíčně. Proto se ve venkovských oblastech neangažují.
A jak si ve vztahu k řetězcům představujete aplikaci pravidla, že lékárnu musí nadpolovičně vlastnit lékárník?
Návrh řešení jsme již poslali ministerstvu, inspirovali jsme se u maďarských kolegů. Některé řetězce tam prý sice hrozily dokonce arbitráží, ale v Maďarsku podle našich zahraničních kolegů proběhlo odkupování nadpolovičních podílů lékárníky víceméně bez problémů. Navíc zde některé řetězce lékáren lékárníky finančně podpořily za účelem koupě nadpolovičního vlastnického podílu lékárny. O vlastnictví lékárny lékárníkem usilujeme, aby se posílila jeho odpovědnost za odborný a důvěryhodný výkon profese. O podobný přístup se snaží stavovské organizace i v dalších zemích (např. na Slovensku, v Polsku či v Estonsku), kde tamní vlády umožnily zprvu liberální model lékárenství.
Ale vždyť i nyní musí za lékárnu zodpovídat farmaceut?
Ano to musí. Jenže v řetězci je jejich samostatnost a pravomoc dosti okleštěná. V České republice je ze zákona zřízeno 11 komor tzv. svobodných povolání – kromě lékárníků mají svou komoru lékaři, stomatologové, architekti, exekutoři, advokáti, notáři, daňoví poradci atd. A u většiny těchto vysoce odborných povolání může svou profesi provozovat jen příslušný odborník – notáři, daňoví poradci, advokáti, exekutoři,…. Pro lékárníky takové pravidlo bohužel neplatí na rozdíl od většiny zemí Evropské unie.
To ale nejsou všechny změny, které komora požaduje?
Pokračuje činnost pracovní skupiny na ministerstvu, jejíž jsme součástí, která by se letos měla věnovat tématu úprav systému cen a úhrad léků na předpis. Proto na komoře finalizujeme návrh zákona 48 o zdravotním pojištění, kterým bychom chtěli pacientům zajistit stejné a co nejnižší doplatky na léky, aby pro ně byly přijatelné a dostupné ve všech lékárnách. Odmítáme účelové argumentace, že by se doplatky prý musely zvýšit. Chceme navrhnout i změnu pravidel pro stanovení a využívání ochranného limitu na doplatky za léky. V Česku byl zaveden poměrně anomální systém tzv. započitatelných a nezapočitatelných doplatků. Ale už nikdo nezjišťuje, zda lék s nulovým či minimálním doplatkem, který se započítává do ochranného limitu, je skutečně na českém trhu dostupný. A zda se k němu opravdu dostanou všichni pacienti, kteří chtějí doplácet co nejméně. Česká lékárnická komora ví, že tomu tak není.
Z čeho by měl pevný doplatek za lék vycházet, aby byl stanoven v co nejnižší úrovni?
Nyní ve správních řízeních stanovuje Státní ústav pro kontrolu léčiv jejich maximální cenu a výši a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění. Navrhujeme, aby se správní řízení nově věnovalo i stanovení doplatku.
Jsme také přesvědčeni, že zdravotní pojišťovny by měly intenzivněji vyjednávat s výrobci o reálných cenách léků. Současný mechanismus stanovení vysoké maximální ceny neodpovídá skutečným cenám léků. Chceme zabezpečit co nejnižší cenu, a s tím spojený nízký či nulový doplatek ve všech lékárnách, pro všechny pacienty. Není možné, aby na nejnižší ceny dosáhly jen výrobcem preferované lékárny. Z předchozích průzkumů veřejného mínění máme potvrzeno, že pacient si chce svůj lék vyzvednout ve svobodně zvolené lékárně, za co nejnižší doplatek, který je stejný ve všech lékárnách. Jde o běžnou situaci v zemích EU.
Ale pojišťovny již o cenách některých léků vyjednávají. Podle vás to není dostatečné?
Nepovažuji za únosné, aby zdravotní pojišťovny uzavíraly smlouvu o zařazení léku na svůj pozitivní list pouze s jedním výrobcem za podmínky objemu dodávek 3 % (Všeobecná zdravotní pojišťovna, VZP), příp. 40 % (Svaz zdravotních pojišťoven, SZP) a na základě této smlouvy byla následně snížena úhrada pro celou skupinu léčiv. Pokud pacient doplácí na zaměnitelný lék jiného výrobce, nezapočítává se mu doplatek do ochranného limitu. Není také zajištěn postup pro rychlé přehodnocení výše úhrady pro případ, že pojišťovnou nasmlouvaný výrobce svůj lék na český trh průběžně nedodává.
V tomto případě by vám nevadila generická záměna, tj. záměna léku za jiný se stejnou účinností ale levnější?
Generická náhrada nebo záměna, provedená podle zákonných pravidel a odsouhlasená pacientem, je v pořádku. Nesouhlasím ale s praktikami, kdy například management lékárenské sítě finančně motivuje zaměstnané lékárníky k přednostnímu vydávání léků ze seznamu léků preferovaného řetězcem, tj. léků, ze kterých má největší zisk. To může podkopat důvěru v naší profesi.
Jak chcete změnit ochranný limit na doplatky za léky?
Rádi bychom, aby ochranný limit pacienty opravdu ochránil před vysokými výdaji za léky, což se v současném českém anomálním modelu započitatelných a nezapočitatelných doplatků neděje. V roce 2017 dosáhly podle dat ÚZIS celkové doplatky na lékařem předepsané léky cca 8 miliard Kč a zdravotní pojišťovny vrátily pacientům po překročení ochranného limitu nicotných 117 milionů. V roce 2018 sice hlásí pojišťovny zhruba pětkrát vyšší vratky, pořád se ale pohybujeme v řádu procent z doplatků. Navíc bez znalosti, jaké jsou skutečně výdaje vážně nemocných a sociálně slabých pacientů.
Český systém by měl být nastaven férověji. Jsou země, jako například Německo, kde je zohledňován příjem rodiny. Pokud má přetrvat solidární systém, mělo by být průběžně vyhodnocováno, jak vynucená spoluúčast dopadá především na dlouhodobě nemocné a sociálně slabé občany. A odhadnout reálně, kolik si skutečně mohou dovolit během roku doplatit. To současný systém nezapočitatelných a nepředvídatelných doplatků neumožňuje.
K prioritám resortu zdravotnictví patří i reforma lékárenské péče. Čeho konkrétně by se měla týkat?
Ministr zdravotnictví představenstvu ČLnK slíbil, že počátkem roku vznikne pracovní skupina pro lékárenskou péči. Zásadním tématem je pro nás změna systému odměňování lékárníků. Zjednodušeně vyjádřeno, jde o přechod ze společné obchodní přirážky s distribucí na pevnou částku za výdej léčivých přípravků a za vybrané odborné konzultace. Tedy přejít z honorování, které závisí výlučně na ceně léku, na pevně stanovenou odměnu. Rádi bychom lékárníky více zapojili jak do spolupráce s lékaři, aby společně dosáhli co nejkvalitnější farmakoterapii jednotlivých pacientů, tak jim umožnili komplexněji se angažovat v oblasti prevence a zdravého životního stylu, což už je v zahraničí běžné. Komora tomu již řadu let přizpůsobuje svůj systém celoživotního vzdělávání lékárníků.
Nosným tématem začíná být vzhledem k očekávané legislativní změně například lékový záznam pacienta, k němuž bude mít lékárník s jeho souhlasem přístup. Zde se inspirujeme u našich kolegů klinických farmaceutů, kteří již nyní v nemocnicích posuzují lékový profil hospitalizovaného pacienta a navrhují intervence a změny. A lékaři v nemocnicích jejich doporučení akceptují. To je poradenství, které má smysl.
Podobnou odbornou službu bychom chtěli zajišťovat i ve veřejných lékárnách, pro ambulantní sféru. Proto nabízíme členům komory odborné kurzy, na nichž se za účasti lékaře rozebírají případy pacientů, kteří užívají pravidelně osm, deset či dvanáct léků denně. Dále komora nabízí semináře, které se věnují vyhodnocování lékových interakcí a garantovaný kurz s tématikou lékového poradenství.
Chceme také prosadit, aby nám byly zohledněny náklady spojené s rostoucí administrativou, naposledy v souvislosti s protipadělkovou směrnicí. ČLnK si nechala zpracovat odbornou studii, která tyto více náklady lékáren vyčíslila na cca 640 milionů korun ročně.
Chcete mezi odborné služby lékáren pacientům zahrnout i podobné činnosti jako byl například irský projekt záchytu lidí s vysokým krevním tlakem a arytmií?
Ano, několik českých lékáren již je součástí podobného mezinárodního projektu. Vždy je nutné obdobné činnosti vyhodnotit z pohledu celého systému. Inspirativní příklady máme ze zemí, kde je větší vzdálenost mezi zdravotnickými zařízením jako je Norsko, Švédsko, nebo ze zemí, kde je péče lékařů nákladnější než u nás. A to i pro pacienty. V těchto zemích lékárny vykonávají daleko více odborných a placených činností, například lékárník očkuje proti chřipce, vyhodnocuje lékový profil svých pacientů, řízeně se více věnuje pacientovi, který svůj lék užívá poprvé.
Máme také poznatky, že je jednodušší takové změny prosadit v zemích se státní zdravotní službou. V systému s vyšším počtem zdravotních pojišťoven je často nepřekonatelnou překážkou domluvit se se všemi na čemkoli novém.
Vyzkoušeli jsme si i některé další odborné služby lékáren: screening Alzheimerovy nemoci, odvykání kouření, hubnutí či hojení ran. V roce 2016 jsme ve spolupráci s VZP uspořádali pilotní projekt „Lékárník odborný poradce“ ve 4 oblastech – interakce léků, odvykání kouření, péče o pacienty s Alzheimerem a screening diabetu a péče o diabetiky.
Česká lékárna je pro obyvatele nejdostupnějším zdravotnickým zařízením, které poskytuje kvalitní služby a na své pacienty má čas. S projektem byla VZP spokojená, ocenili ho i garanti jednotlivých oblastí – většinou lékaři, lídři ve svém oboru.
Avšak, i když je na výše uvedené činnosti spousta lékárníků proškolena, není jednoduché je plošně zavést. Vyžaduje to nejen užší spolupráci s lékaři, ale i financování této služby. Proto jsme požádali o podporu ministerstvo zdravotnictví. Chceme, aby tyto činnosti nebyly jen součástí pilotních projektů, ale byly pacientům poskytované pravidelně.
Myslím, že mnoho zaneprázdněných lidí by ocenilo, kdyby lékárna nabízela ve chřipkových obdobích test CRP, který určí, zda jde i virovou či bakteriální infekci. Tím pádem by pak k lékaři do přeplněných čekáren šli jen ti, kteří potřebují antibiotika, aby svou nemoc zažehnali. Je to schůdné?
V lékárně si již dnes můžete koupit domácí test CRP, který Vám může podpůrně pomoci odlišit virový či bakteriální původ onemocnění, a nechat si lékárníkem vysvětlit jeho použití. A pokud potřebuje pacient pomoci s provedením testu, pak mu může lékárník asistovat. Nejčastěji se tak děje u testů na hladinu cukru v krvi.
Myslíte, že přijde doba, kdy budou moci lékárníci např. nabírat krev a podobná jednoduchá vyšetření?
V současné době je diskutována reforma péče praktických lékařů. Jestliže se budou praktici chtít více věnovat onkologickým pacientům nebo diabetikům, pak je to bude stát hodně času. Státní exekutiva ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami poté bude nucena změnit kompetence v celé ambulantní sféře a některé úkony předat lékárníkům. Tento proces pozorujeme ve všech vyspělých zemích. Část českých lékařů se tomu sice brání, přestože již nyní nestíhají a jejich počty se snižují a průměrný věk zvyšuje. Zdravotní pojišťovny dosud nad touto skutečností přivíraly oči a kvalitu služeb v primární sféře nevyhodnocovaly. To ale není dlouhodobě udržitelné, změna určitě přijde.
Komora si často bere na paškál praktiky řetězcových lékáren...
Ano, kritizujeme především agresivní a zavádějící marketingové praktiky, které managementy řetězců praktikují a které si vynucují i finanční motivací svých zaměstnanců. Například reklamní kampaně lékárenského řetězce Dr.Max, v nichž své ceny porovnávají s imaginární „běžnou cenou“ a slibují údajné slevy „až“ do výše poloviny doplatku, jsou směšné. Realita je jiná.
Máte výhrady i vůči tzv. virtuálním sítím lékáren?
Určité výhrady mám. Domníval jsem se, že zčásti přispějí nejen ke srovnatelnějším obchodním podmínkám nezávislých lékáren oproti tvrdým řetězcům, ale že se budou vůči veřejnosti více profilovat po odborné stránce. Tam mají zatím ohromné rezervy. Česká lékárnická komora bude ale nadále a intenzivně usilovat o rozvoj odbornosti poskytované lékárenské péče. A to společně se všemi lékárníky, kteří o to budou mít zájem. Bez ohledu na to, jako pozici zastávají a v jaké lékárně pracují. O budoucnosti našeho oboru si musíme rozhodovat sami jako lékárníci, nesmí nás převálcovat krátkozraké „vize“ marketingových inženýrů.
Daří se společná jednání?
Se samotnými lékárníky i z řetězcových lékáren společnou řeč nacházíme. Ale prosazování změn v legislativě vůči ministerstvu zdravotnictví či pojišťovnám nemají na starost oni, ale managementy řetězců, tedy většinou nelékárníci. To považuji za příčinu řady nedohod. Předpokládám, že na letošním listopadovém volebním sjezdu bude do nejvyšších komorových orgánů zvoleno více lékárníků z řetězcových lékáren. A pokud budou samostatní, sebevědomí, chytří a pracovití, můžeme společně náš obor posunout dále, pro lékárníky žádoucím směrem.
Letos má být spuštěn lékový záznam pacienta, chystá komora k této problematice informační kampaň?
Určitě. Načasování kampaně bude spojeno s datem, kdy novela zákona vstoupí v platnost. Lékový záznam je jednou z největších přidaných hodnot pro pacienty a zdravotní systém jako celek. Víme, že se s léky plýtvá a ohromné prostředky nejsou vynakládány účelně. Nebo naopak musí být vynaloženy navíc - kvůli nevhodnému a nesprávnému užívání léků jsou pacienti často zbytečně léčeni a hospitalizováni. Ani volně prodejné léky nejsou bez rizika, loni se i v České republice zhruba 600 lidí „přiotrávilo“ jen přípravky s paracetamolem. I jejich léčba znamená zbytečně vydané peníze.
Vyhodnocování Lékového záznamu pacienta bude nutné zajistit i finančně, obdobně jako činnost klinických farmaceutů v nemocnicích při hodnocení lékových profilů hospitalizovaných pacientů. Kromě přípravy stráví lékárník minimálně dvacet minut rozhovorem s pacientem, a následně bude muset nejspíše vytvořit zprávu pro ošetřujícího lékaře a zdravotní pojišťovnu. Byl bych rád, kdyby se tyto konzultace staly standardem v co největším počtu lékáren. Proto kladu důraz na zajištění financování této služby zdravotními pojišťovnami. Zároveň si uvědomuji ohromnou odpovědnost, kterou na sebe lékárník převezme.
Marcela Alföldi Šperkerová
